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2025년 실비보험 면책조항 완전정복! 꼭 확인해야 할 보장 제외 항목 10가지카테고리 없음 2025. 3. 31. 23:41반응형
실비보험에 가입했으니 모든 의료비를 보장받을 수 있다고 생각하시나요?
안타깝게도 그렇지 않습니다. 많은 사람들이 실비보험 약관의 면책조항(보장하지 않는 항목)을 제대로 확인하지 않아 나중에 보험금을 받지 못해 당황하는 경우가 많습니다.
2025년 현재, 실비보험 약관은 더욱 복잡해졌고 보험사별로 면책조항의 차이도 커졌습니다.
이 글에서는 2025년 기준 실비보험의 주요 면책조항 10가지와 이에 대한 대처 방법을 상세히 알아보겠습니다.
목차
- 2025년 실비보험 트렌드와 면책조항 변화
- 꼭 확인해야 할 실비보험 면책조항 10가지
- 면책조항 피해사례와 대응 방법
- 보험사별 면책조항 비교
- 면책조항 확인 체크리스트
- 자주 묻는 질문 (FAQ)
2025년 실비보험 트렌드와 면책조항 변화
2025년 들어 실비보험 시장에는 어떤 변화가 있었을까요? 면책조항에도 영향을 미친 주요 트렌드를 살펴보겠습니다.
최신 의료기술 관련 조항 강화
2025년에는 고가의 첨단 의료기술이 많이 등장했습니다. 이에 따라 보험사들은 이러한 신기술에 대한 면책조항을 더욱 구체화했습니다. 특히 AI 기반 진단, 로봇 수술, 맞춤형 유전자 치료 등에 대한 보장 제한이 명확해졌습니다.
디지털 헬스케어 관련 면책 추가
웨어러블 기기, 건강 모니터링 앱 등을 통한 디지털 헬스케어가 활성화되면서, 이와 관련된 의료비에 대한 새로운 면책조항이 추가되었습니다. 특히 비의료기관에서 제공하는 건강관리 서비스는 대부분 보장에서 제외됩니다.
정신건강 관련 보장 확대와 면책조항 변화
정신건강에 대한 관심이 높아지면서 상당수 보험사들이 정신과 치료에 대한 보장을 확대했지만, 동시에 특정 정신질환이나 치료 방법에 대한 면책조항도 더욱 세분화되었습니다.
해외 의료서비스 관련 면책 변화
코로나19 이후 국제 이동이 다시 활발해지면서, 해외에서 받는 의료서비스에 대한 보장과 면책조항이 재정비되었습니다. 특히 의료관광 목적의 치료에 대한 제한이 강화되었습니다.
금융감독원에 따르면, 2025년 상반기 실비보험 민원의 약 35%가 면책조항에 대한 오해에서 비롯된 것으로 나타났습니다. 따라서 면책조항을 정확히 이해하는 것이 그 어느 때보다 중요해졌습니다.
꼭 확인해야 할 실비보험 면책조항 10가지
이제 2025년 현재 실비보험에서 가장 중요하게 확인해야 할 면책조항 10가지를 살펴보겠습니다.
1. 비급여 미용 시술 및 성형수술
면책 내용: 외모 개선을 목적으로 하는 모든 미용 시술과 성형수술은 대부분 보장에서 제외됩니다.
주의 사항:
- 2025년부터는 레이저 시술, 필러, 보톡스 등 비침습적 시술도 구체적으로 면책 목록에 포함되었습니다.
- 다만, 화상, 외상 등으로 인한 재건 성형은 보장 가능한 경우가 많으니 확인이 필요합니다.
실제 사례: 서울의 김모씨(35세)는 안면홍조 치료를 위해 레이저 시술을 받았으나, 의사가 치료 목적으로 진단서를 작성했음에도 불구하고 "미용 목적으로 볼 수 있는 레이저 시술"이라는 면책조항으로 보험금 청구가 거절되었습니다.
2. 예방 목적의 검사와 처치
면책 내용: 질병이나 상해의 치료가 아닌 예방 목적의 검사, 예방접종, 건강검진 등은 보장에서 제외됩니다.
주의 사항:
- 최근에는 '조기 발견' 목적의 검사와 '예방' 목적의 검사 구분이 모호해지면서 분쟁이 증가했습니다.
- 특히 2025년부터 정밀 유전자 검사, 조기암검진 등에 대한 보장 기준이 더욱 엄격해졌습니다.
실제 사례: 부산의 이모씨(42세)는 가족력으로 인한 유방암 우려로 정밀 유방촬영술을 받았으나, 증상이 없는 상태에서의 검사는 "예방 목적"으로 간주되어 보험금을 받지 못했습니다.
3. 치과 및 한방 비급여 치료
면책 내용: 대부분의 실비보험은 치과 치료와 한방 치료 중 비급여 항목에 대한 보장이 제한적입니다.
주의 사항:
- 2025년부터 일부 보험사는 치과의 디지털 보철치료, 임플란트 등을 명시적 면책항목으로 추가했습니다.
- 한방 치료의 경우 첩약, 약침, 침술, 뜸 등이 대부분 보장에서 제외됩니다.
실제 사례: 대전의 박모씨(50세)는 디스크 통증으로 한의원에서 약침과 첩약 치료를 받았으나, "한방 비급여 치료"라는 면책조항으로 전액 본인 부담하게 되었습니다.
4. 특정 신기술 의료행위
면책 내용: 식품의약품안전처의 승인을 받지 않았거나, 임상시험 단계에 있는 신기술 의료행위는 보장에서 제외됩니다.
주의 사항:
- 2025년에는 특히 AI 기반 진단, 유전자 맞춤형 치료, 줄기세포 치료 등에 대한 면책 조항이 강화되었습니다.
- 일부 첨단 로봇 수술의 경우 기본 수술은 보장되지만, 로봇 사용에 따른 추가 비용은 면책되는 경우가 많습니다.
실제 사례: 인천의 최모씨(55세)는 전립선암 치료를 위해 최신 로봇 수술을 받았으나, 수술 기본 비용만 보장받고 "로봇 수술 장비 사용료"는 면책조항에 따라 보장받지 못했습니다.
5. 기왕증 및 고지의무 위반 관련 질병
면책 내용: 보험 가입 전 이미 앓고 있던 질병(기왕증)이나,
고지의무를 위반하여 알리지 않은 질병은 보장에서 제외될 수 있습니다.
주의 사항:
- 2025년부터는 디지털 건강기록 연동 시스템 도입으로 기왕증 확인이 더욱 정확해졌습니다.
- 최근 판례에서는 "알릴 의무가 있는 중요한 사항"의 범위가 확대되는 추세입니다.
실제 사례: 광주의 정모씨(47세)는 고혈압 진단을 받았으나 경미하다고 생각해 보험 가입 시 고지하지 않았습니다. 이후 고혈압으로 인한 심장질환 치료 비용을 청구했으나, 고지의무 위반으로 보험금 지급이 거절되었습니다.
6. 요양 목적의 입원 및 재활치료
면책 내용: 적극적인 치료가 아닌 요양, 간병, 재활 목적의 입원과 치료는 대부분 보장에서 제외됩니다.
주의 사항:
- 2025년에는 일부 보험사가 '회복기 재활치료'와 '만성기 재활치료'를 구분하여 면책조항을 세분화했습니다.
- 특히 노인성 질환 관련 장기 입원의 경우 면책 적용이 엄격해졌습니다.
실제 사례: 대구의 이모씨(68세)는 뇌졸중 후 재활병원에 3개월간 입원했으나, 급성기 치료 이후의 재활은 "요양 목적의 입원"으로 간주되어 30일 이후의 입원비는 보장받지 못했습니다.
7. 임신, 출산 및 불임 관련 의료비
면책 내용: 정상 임신과 출산, 불임 치료, 인공수정, 체외수정 등은 대부분 보장에서 제외됩니다.
주의 사항:
- 2025년부터 일부 보험사는 임신 합병증에 대한 보장을 확대했으나, 기본적인 산전 검사는 여전히 면책입니다.
- 저출산 대책으로 일부 특약에서 난임 치료 보장 상품이 출시되었으나, 기본 실비보험에서는 대부분 면책입니다.
실제 사례: 서울의 한모씨(34세)는 위험 임신으로 입원 치료를 받았으나, 임신 자체는 질병이 아니라는 이유로 일부 치료비만 보장받을 수 있었습니다.
8. 정신과 및 심리치료 제한
면책 내용: 일부 정신질환 치료와 심리상담, 특정 심리치료는 보장이 제한됩니다.
주의 사항:
- 2025년부터 우울증, 불안장애 등 주요 정신질환에 대한 보장은 확대되었으나, 상담 치료, ADHD 치료 등은 여전히 면책인 경우가 많습니다.
- 특히 비의료기관에서 받는 심리상담은 거의 대부분 보장에서 제외됩니다.
실제 사례: 울산의 강모씨(29세)는 불안장애로 정신과 약물치료는 보험 처리가 되었으나, 함께 받은 인지행동치료는 "비약물 심리치료"라는 면책조항으로 보장받지 못했습니다.
9. 특정 의약품 및 의료기기
면책 내용: 식약처 허가를 받지 않은 의약품, 임상시험 중인 약물, 고가의 특정 의료기기 등은 보장에서 제외됩니다.
주의 사항:
- 2025년에는 특히 해외 의약품, 개인맞춤형 약물, 생물학적 제제 등에 대한 면책 조항이 구체화되었습니다.
- 일부 고가 의료기기(특수 보청기, 맞춤형 보조기 등)도 명시적 면책항목으로 추가되었습니다.
실제 사례: 세종시의 문모씨(61세)는 암 치료를 위해 아직 국내 허가가 완료되지 않은 해외 신약을 처방받았으나, "식약처 미승인 의약품" 면책조항으로 약제비 전액을 부담해야 했습니다.
10. 자해, 자살시도, 범죄행위로 인한 의료비
면책 내용: 고의적 자해, 자살시도, 범죄행위, 음주 및 약물 중독으로 인한 상해 치료는 보장에서 제외됩니다.
주의 사항:
- 2025년부터는 정신질환으로 인한 자해는 일부 보장되는 방향으로 변화가 있었습니다.
- 그러나 음주 및 약물 관련 사고에 대한 면책은 오히려 강화되는 추세입니다.
실제 사례: 부산의 윤모씨(40세)는 음주 상태에서 넘어져 부상을 입었으나, 혈중 알코올 농도가 기준치 이상이라는 이유로 "음주로 인한 사고" 면책조항이 적용되어 치료비를 보장받지 못했습니다.
면책조항 피해사례와 대응 방법
면책조항으로 보험금을 받지 못한 실제 사례들과 이에 대한 효과적인 대응 방법을 알아보겠습니다.
사례 1: 미용 목적 vs. 치료 목적 논란
사례 내용: 강남의 김모씨(38세, 여성)는 만성 안면홍조로 레이저 치료를 받았습니다. 의사는 분명히 의학적 치료 목적이라고 진단서를 작성했지만, 보험사는 "미용 목적의 레이저 시술"로 간주하여 보험금 청구를 거절했습니다.
대응 방법:
- 상세한 의사 소견서와 진단서를 추가로 요청하여 치료의 의학적 필요성을 입증
- 치료 전후 상태를 비교할 수 있는 사진이나 검사 결과 제출
- 금융감독원 민원 제기 또는 보험 분쟁조정 신청
- 유사한 판례 조사 및 참조 (최근 판례는 의학적 필요성이 입증된 레이저 시술의 보장을 인정하는 추세)
결과: 김모씨는 추가 의사 소견서와 홍조로 인한 일상생활 지장을 증명하는 자료를 제출하고 분쟁조정을 신청했습니다. 결국 "치료 목적"으로 인정받아 70%의 보험금을 지급받았습니다.
사례 2: 기왕증 고지의무 관련 분쟁
사례 내용: 대전의 박모씨(45세, 남성)는 경미한 고혈압으로 약을 복용 중이었으나, 증상이 경미하다고 생각해 보험 가입 시 고지하지 않았습니다. 2년 후 고혈압으로 인한 합병증 치료 비용 청구 시 고지의무 위반으로 보험금 지급이 거절되었습니다.
대응 방법:
- 고지의무 대상 질병의 경중과 인과관계 입증 자료 수집
- 보험 약관의 "중요한 사항"에 해당하는지 검토
- 고지의무 위반과 현재 질병 간의 인과관계 부재 입증
- 계약 후 2년(고지의무 위반 확인 제한 기간) 경과 여부 확인
결과: 박모씨는 처음 진단받은 고혈압이 경미했으며, 현재 합병증과의 직접적 인과관계가 약하다는 의사 소견을 받아 제출했습니다. 또한 계약 후 2년이 경과했음을 주장하여 결국 보험금의 80%를 지급받았습니다.
사례 3: 신기술 의료행위 보장 분쟁
사례 내용: 서울의 이모씨(52세, 남성)는 암 치료를 위해 최신 로봇 수술을 받았습니다. 보험사는 수술 기본 비용은 보장했으나, 로봇 사용에 따른 추가 비용(약 500만원)은 "비급여 신기술 의료행위"라며 보장하지 않았습니다.
대응 방법:
- 해당 로봇 수술의 의학적 필요성 및 대체 불가능성 입증
- 유사 사례의 판례 및 분쟁 조정 결과 조사
- 약관상 "신기술 의료행위" 정의와 범위 검토
- 의료 전문가 의견서 첨부
결과: 이모씨는 로봇 수술이 아닌 다른 대안이 없었다는 의사 소견서와 유사 판례를 제시하여 분쟁 조정을 신청했습니다. 결과적으로 로봇 수술 추가 비용의 50%를 보장받을 수 있었습니다.
보험사별 면책조항 비교
2025년 주요 보험사들의 실비보험 면책조항 차이를 비교해보겠습니다.
A 생명보험
특징적 면책조항:
- 디지털 헬스케어 관련 의료비 세부 면책 조항 구체화
- 해외 의료비 보장 제한 완화 (여행 중 응급 치료 보장 확대)
- 정신과 치료 보장 범위 확대 (단, 상담 치료 제외)
고객 만족도: 84점 (100점 만점) 면책조항 명확성: 90점 (100점 만점)
B 손해보험
특징적 면책조항:
- 치과 치료 면책 범위 축소 (일부 비급여 치과 치료 보장)
- 로봇 수술 추가 비용 일부 보장 (단, 제한적 조건 하에)
- 기왕증 관련 면책 조항 엄격 적용
고객 만족도: 76점 (100점 만점) 면책조항 명확성: 82점 (100점 만점)
C 손해보험
특징적 면책조항:
- 한방치료 일부 보장 확대 (침, 뜸 등 일부 포함)
- 임신 합병증 관련 보장 강화
- 미용 목적 시술 면책 조항 매우 엄격
고객 만족도: 80점 (100점 만점) 면책조항 명확성: 85점 (100점 만점)
D 생명보험
특징적 면책조항:
- 예방 검진 일부 보장 (단, 조건부)
- 정신과 치료 면책 범위 넓음
- 신기술 의료행위 면책 조항 유연한 편
고객 만족도: 78점 (100점 만점) 면책조항 명확성: 75점 (100점 만점)
보험사별 면책조항 비교표 (주요 항목)
면책항목 A 생명 B 손해 C 손해 D 생명
미용시술 전체 면책 대부분 면책 매우 엄격 면책 일부 예외 인정 치과치료 대부분 면책 일부 보장 대부분 면책 대부분 면책 한방치료 대부분 면책 대부분 면책 일부 보장 대부분 면책 로봇수술 전액 면책 일부 보장 전액 면책 일부 보장 정신과치료 일부 보장 제한적 보장 제한적 보장 매우 제한적 예방검진 전체 면책 전체 면책 전체 면책 일부 보장 해외의료비 일부 보장 제한적 보장 제한적 보장 제한적 보장 금융소비자연맹의 조사(2025년 1월)에 따르면, 면책조항의 명확성과 보장 범위 측면에서 A 생명보험이 가장 높은 평가를 받았으며, 특히 디지털 헬스케어와 해외 의료비 관련 조항에서 소비자 친화적인 것으로 나타났습니다.
면책조항 확인 체크리스트
보험 가입 전이나 갱신 시, 다음 체크리스트를 활용하여 면책조항을 꼼꼼히 확인하세요.
기본 면책조항 확인 사항
- □ 약관의 면책조항 부분을 전체적으로 읽어보았는가?
- □ 보험 설계사나 상담원에게 면책조항에 대해 상세히 물어보았는가?
- □ 약관 요약본이 아닌 전체 약관의 면책조항을 확인했는가?
- □ 특약별로 별도의 면책조항이 있는지 확인했는가?
개인 상황별 중점 확인 사항
- □ 기존 질환이 있는 경우: 기왕증 관련 면책조항 확인
- □ 정기적인 치과/한방 치료가 필요한 경우: 관련 면책조항 상세 확인
- □ 특정 치료 예정인 경우: 해당 치료 방법의 보장 여부 확인
- □ 임신 계획이 있는 경우: 임신/출산 관련 면책조항 확인
- □ 해외 거주/여행이 잦은 경우: 해외 의료비 관련 면책조항 확인
보험금 청구 시 확인 사항
- □ 진단서와 증빙서류가 치료의 의학적 필요성을 충분히 설명하는가?
- □ 청구하는 의료비가 면책조항에 해당하지 않는지 사전 확인했는가?
- □ 보험금 청구 전 보험사에 사전 문의하여 보장 가능성 확인했는가?
- □ 면책 가능성이 있는 경우 추가 증빙자료를 준비했는가?
이 체크리스트를 활용하면 면책조항으로 인한 불필요한 분쟁과 실망을 줄일 수 있습니다.
서울의 정모씨(41세)는 이 체크리스트를 활용해 새로운 실비보험에 가입하기 전 면책조항을 꼼꼼히 검토했습니다. 특히 본인이 정기적으로 받는 한방치료와 관련된 면책조항을 세심하게 확인하여, 일부 한방치료를 보장하는 C 손해보험 상품을 선택할 수 있었습니다.
자주 묻는 질문 (FAQ)
Q1: 실비보험 약관의 면책조항은 어디서 확인할 수 있나요?
A1: 실비보험 약관의 면책조항은 다음과 같은 방법으로 확인할 수 있습니다:
- 보험 증권과 함께 제공된 약관 책자의 "보상하지 않는 사항" 섹션
- 보험사 홈페이지 또는 앱에서 제공하는 전자약관
- 금융감독원 "보험다모아" 사이트에서 표준약관 확인
- 보험 설계사나 고객센터를 통한 상담
가장 정확한 정보를 위해 실제 가입한 상품의 전체 약관을 확인하는 것이 중요합니다. 요약본이나 설명 자료에는 모든 면책조항이 포함되지 않을 수 있습니다.
Q2: 같은 치료인데 보험사마다 보장 여부가 다른 이유는 무엇인가요?
A2: 같은 치료라도 보험사마다 보장 여부가 다른 이유는 다음과 같습니다:
- 각 보험사별로 약관의 면책조항 정의와 범위가 다름
- 보험사마다 위험 평가 기준과 보상 정책의 차이
- 특정 치료에 대한 의학적 해석과 분류 방식 차이
- 보험상품 개발 시점과 목표 고객층의 차이
2025년 현재 보험사들은 경쟁력 확보를 위해 일부 면책조항을 완화하거나 특화된 보장을 제공하는 추세입니다. 따라서 본인에게 중요한 의료 서비스를 기준으로 보험사를 비교 선택하는 것이 좋습니다.
Q3: 면책조항에 해당하는 치료를 받았는데 보험금을 받을 방법이 있을까요?
A3: 면책조항에 해당하더라도 다음과 같은 방법으로 보험금을 받을 가능성이 있습니다:
- 치료의 의학적 필요성을 증명하는 상세한 진단서와 소견서 제출
- 약관의 면책조항 해석이 모호한 경우, 소비자에게 유리한 해석 주장
- 금융감독원 분쟁조정 신청 또는 소비자보호원 민원 제기
- 유사한 사례의 판례나 분쟁조정 사례 참조
- 필요시 법률 전문가의 조언 구하기
최근에는 소비자 권익 보호 강화로 일부 면책조항의 적용이 완화되는 추세입니다. 2024년 대법원 판례에서는 "약관의 모호한 부분은 소비자에게 유리하게 해석해야 한다"는 원칙을 재확인했습니다.
Q4: 보험 가입 후 면책조항이 변경될 수 있나요?
A4: 이미 가입한 보험의 면책조항은 계약 기간 중에 일방적으로 변경될 수 없습니다. 다만 다음과 같은 경우에는 변경될 수 있습니다:
- 갱신형 보험의 경우, 갱신 시점에 변경 가능 (사전 고지 필요)
- 보험사와 계약자 양측의 합의가 있는 경우
- 법률 변경으로 인해 약관 변경이 필요한 경우
- 금융감독원의 약관 시정 명령이 있는 경우
2025년부터는 실비보험 약관 변경 시 변경 내용과 그 영향에 대해 더욱 상세하게 설명하는 것이 의무화되었습니다. 변경 사항을 놓치지 않도록 보험사의 안내문을 주의 깊게 확인하세요.
Q5: 면책조항이 가장 적은 실비보험이 가장 좋은 보험인가요?
A5: 반드시 그렇지는 않습니다. 면책조항이 적다는 것은 보장 범위가 넓다는 의미이지만, 다음과 같은 요소들도 함께 고려해야 합니다:
- 보험료: 면책조항이 적을수록 일반적으로 보험료가 높음
- 보장 한도: 면책조항보다 보장 한도가 더 중요할 수 있음
- 개인 필요: 본인에게 중요한 치료가 보장되는지가 더 중요함
- 보험금 지급률: 면책조항이 적더라도 보험사의 지급 심사가 까다로울 수 있음
- 고객 서비스: 보험금 청구 절차의 편의성, 고객 지원 등도 중요한 요소
자신의 건강 상태, 생활 패턴, 예상되는 의료 니즈, 경제적 상황 등을 종합적으로 고려하여 최적의 보험을 선택하는 것이 중요합니다.
결론: 면책조항 제대로 알고 현명하게 대처하기
실비보험의 면책조항은 복잡하고 때로는 모호하게 느껴질 수 있지만, 제대로 이해하고 대비한다면 불필요한 갈등과 실망을 줄일 수 있습니다. 2025년 현재 실비보험 면책조항과 관련해 다음 세 가지 핵심 원칙을 기억하세요:
1. 사전 검토와 비교가 핵심
실비보험에 가입하기 전, 여러 보험사의 면책조항을 꼼꼼히 비교하세요. 특히 본인의 건강 상태와 생활 패턴을 고려하여 중요한 치료가 면책되지 않는지 확인하는 것이 중요합니다. 약관을 읽는 것이 번거롭더라도, 나중에 겪을 수 있는 실망과 분쟁을 예방하는 최선의 방법입니다.
2. 증빙 자료 철저히 준비하기
보험금 청구 시에는 치료의 의학적 필요성을 증명할 수 있는 상세한 진단서와 소견서를 준비하세요. 의사와 충분히 상담하여 진단명과 치료 목적을 명확히 기재해 달라고 요청하는 것이 좋습니다. 특히 면책 가능성이 있는 치료라면 더욱 철저한 준비가 필요합니다.
3. 권리를 적극적으로 주장하기
보험금 청구가 거절되었더라도 포기하지 마세요. 약관 해석에 이견이 있다면, 금융감독원 분쟁조정이나 소비자보호원 민원 제기 등의 방법을 통해 적극적으로 권리를 주장할 수 있습니다. 2025년 현재 소비자 권익 보호 추세가 강화되어, 소비자에게 유리한 판단이 늘고 있습니다.
"보험은 약관이 상품이다"라는 말이 있습니다. 특히 면책조항은 보험의 실질적인 가치를 결정하는 중요한 요소입니다. 이 글에서 제공한 정보와 체크리스트를 활용하여 실비보험의 면책조항을 제대로 이해하고, 현명한 보험 소비자가 되시길 바랍니다.
의료 환경과 보험 상품은 계속 변화하고 있습니다. 정기적으로 자신의 보험 약관을 검토하고, 필요시 보장 내용을 업데이트하는 것이 중요합니다. 건강한 미래와 함께, 재정적 안정도 함께 지켜나가시길 바랍니다.
참고 문헌
- 금융감독원. (2025). 『2025년 실손의료보험 소비자 가이드』. https://www.fss.or.kr
- 한국소비자원. (2024). 『실손의료보험 분쟁 사례집』. https://www.kca.go.kr
- 대한의사협회. (2025). 『의료행위 분류 및 보험 적용 가이드라인』. https://www.kma.org
- 금융소비자연맹. (2025). 『보험사별 면책조항 비교 연구』. https://www.fincomalliance.kr
- 보험연구원. (2025). 『2025 보험소비자행태 조사』. https://www.kiri.or.kr
- 대한민국 법원. (2024). 『보험 분쟁 판례집』. https://www.scourt.go.kr
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